Rôle de l'infirmier en pratique avancée dans leprocessus de transition de patient insuffisantcardiaque : une approche innovante pour unemeilleure continuité des soins

Abstract

Introduction : L’insuffisance cardiaque (IC) touche plus de 240 000 personnes en Belgique et entraîne des taux élevés de réhospitalisation et une détérioration significative de la qualité de vie. Suite à une hospitalisation, des difficultés peuvent survenir, notamment durant la phase de transition de l’hôpital vers la première ligne et particulièrement vers les maisons médicales. C’est durant cette transition qu’un quart des patients développeront de nouveaux symptômes ou auront besoin de consulter un professionnel de santé de manière imprévue. Cette étude permet donc d’étudier les attentes des professionnels de santé de première ligne concernant la transition des patients IC. Méthode : Une étude descriptive à visée exploratoire a été appliquée auprès d’infirmiers et de médecins généralistes pratiquant en maisons médicales. Des focus groups ont permis de recueillir les données et celles-ci ont été analysées selon le modèle de collaboration de D’Amour. Les résultats ont ensuite été transmis à un centre d’IC. Résultats : Les neuf professionnels de première ligne soulignent l’importance d'améliorer la transmission des informations entre l’hôpital et la maison médicale pour garantir une transition fluide des patients IC. Ils remarquent que certains rapports sont tardifs, quelquefois incomplets en données cliniques, psychosociales et/ou sur les intervenants impliqués. La transmission des prescriptions, notamment infirmières, est jugée insuffisante. Les difficultés à identifier et joindre un référent hospitalier freinent la communication. Enfin, une répartition floue des rôles peut compromettre la coordination. Ils expriment ainsi le souhait de disposer d’un coordinateur aux compétences claires, ancré dans la réalité du terrain. Conclusion : Cette étude qualitative révèle une nécessité de clarification des rôles, d’amélioration de la communication interstructure et d’une meilleure circulation de l’information. Un décalage est observé entre les ressources proposées par le centre d’IC et leur appropriation sur le terrain. L’analyse à travers le modèle de collaboration interprofessionnelle de D’Amour souligne que la collaboration reste partiellement aboutie. Enfin, cette étude permet d’envisager l’expérimentation d’un rôle de coordination infirmière, qui pourrait être assumé par un infirmier de pratique avancée (IPA).